利用希望者申込・調査票
基本情報

相談者氏名
相談者住所
メールアドレス
利用者氏名
利用者性別
利用者生年月日
利用者郵便番号
利用者住所
利用希望サービス
利用希望施設
同居者(親族)の状況
氏名 続柄 年齢 連絡先
要介護度  要支援1 要支援2
 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
日常生活の動作の状況
歩行
排泄
食事
(食事の形態) 普通 刻み  その他
入浴
着脱衣
持ち物の整理
行動範囲
精神の状況
精神状態  正常
 精神障害あり
 認知症 記憶障害 認知症 失見当 心気症状 不安 興奮 幻覚 妄想 睡眠障害